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Atlantic Canada Kyokushin Karate
North American Championships



Branch Chief     Ray Cormier, sensei    Chef de Branche
Registration / Inscription
April 8th,2006 /Avril 8, 2006

Name/Nom:                                                      Address/Adresse:




Kyu / Dan 
[belt color/couleur de ceinture]:

Age/ Birthday / Date de naissance/ Age

Juniors Brown and black
Juniors Marron et noires
Semi Knockdown


Yellow and green
Jaune et verte
Semi Knockdown


Brown and Black Belt
Marron et Noire

Male or female            Homme ou Femme:

Weight  /Poids :




Specify LBS or KG and  Feet/inches or M
Spécifier Livres ou KG et Pieds/pouces ou M
KG = 2.2 LBS

Juniors semi knockdown                                $ 30.00
Yellow and Green semi knockdown             $ 35.00
Brown and Black Knockdown                       $ 50.00
Seniors                                                                 $ 25.00


Medical Notes Médicales: Ex: Allergies Asthma :





Certified check or money order to/
Chèque certifié ou mandat de poste à :
Centres Ray Cormier
101 Churchill St. Moncton  NB  E1C 7J3  Canada

I have read and understood the release form included or on back .  I accept it in its entirety as the condition of acceptance in this activity of Atlantic Canada Kyokushin Karate, by signing:

J’ai lu et compris en son entièreté la  formule clause de non-responsabilité inclue,ou à l’endos et je l’accepte comme telle comme condition d’acceptation à cette activité de Atlantic Canada Kyokushin Karate ,en signant :


__________________________________________________________________ date:______________________

Participant  or legal guardian if minor /Participant(e) ou gardien/gardienne legal(e)  si mineur(e)


N on-responsibility clause.

Agreement between 'ATLANTIC CANADA KYOKUSHIN KARATE “ and/or


AND the student. and/or lega1guardian if minor:


         It is understood that any and all centres will not be held responsible in any way for any accidents, losses and injuries of any nature, related to this event. The student, or their legal guardian if minor, and theirs heirs, also releases all agents, instructors, members and representatives of the schools from any and all types of lawsuits or claims for injuries, accidents, or losses of any nature incurred during or resulting from training, transportation to and from activity.  The Centres reserve the right to use the student's picture or likeness in promotional activities without any form of compensation, monetary or otherwise.

       The student also releases any and all owners, or their representatives, of the training halls where activities take place. Participation in any and all activity is at the student's own risk. Any activity not sanctioned by Sensei Ray Cormier is the student's responsibility. The student and/or legal guardian realize the risks associated with this sport, as a full contact karate. The student, and their legal guardian if minor, have read and understood this clause of non-responsibility, and accept it in its entirety as a condition of being accepted in The Atlantic Canada Kyokushin North American Championships on April 8th, 2006

Clause de non-responsabilité


             ET L 'étudiant(e) ou gardien(ne) légal(e) si mineur(e):


       Il est entendu que les centres ne seront en aucune façon liés ou tenus responsables d'aucune blessure, perte ou accident de toute nature qui soit. L 'étudiant(e) ou son/sa gardien(ne) legal( e) si mineur( e), ne tiendra aucunement responsable aucun représentant(e) des écoles, instructeurs, instructrices ou n'importe quel membre des écoles pour aucune blessure, perte ou accident reliés a cet événement.   Les Centres réservent le droit d 'utiliser la photo ou ressemblance de l' étudiant( e) pour toute forme de promotion sans compensation monétaire ou en aucune autre forme.


Les écoles, leurs membres ainsi que les propriétaires des salles ou leurs représentants, où ont lieu les activités, ne seront tenus responsables d'aucune façon qui soit, pour aucune blessure, perte ou accident, et ne seront pas poursuivies en aucune façon par des réclamations d'aucune nature qui soit, par l'étudiant(e) et/ou son/sa gardien(ne) légal(e) ou ses héritiers. Participation a toute activité est la responsabilité de l'étudiant(e), et est à ses propres risques. Toute activité non sanctionnée par Sensei Ray Cormier est la responsabilité de l'étudian(e). Il/elle et/ou gardien(ne) légale réalise la nature de ce sport et ses risques comme karate full-contact.


L 'étudiant(e) ou son/sa gardien(ne) légal(e) si mineur(e) a lu et comprit en son entièreté cette clause de non-responsabilité, et l'accepte comme telle comme condition que l'étudiant(e) soit accepté(e) dans le Atlantic Canada Kyokushin North American Championships le 8 avril 2006



Signature:                                                                                                                          date:

Participant  or legal guardian if minor / Participant(e) ou gardien/gardienne legal si mineur(e)


NOTE: All registrations and monies must be received no later that Tuesday, MARCH 21, 2006. at midnight. NO EXCEPTIONS! 
You must submit your registration form complete with signature and certified check or money order at:
Centres Ray Cormier
101 Churchill St.
Moncton, NB 
E1C 7J3 

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